REPUBLIQUE DU MALI

Un Peuple-un but-une foi

DEMANDE DE VISA 

de transit ou séjour en République du Mali

PERSONNALITE (personal) 

Nom (en capitales)(family name in capital letters): ___________________________________

Prénom (given name): ________________________________________________________

Né(e) le (date of birth)                         __      à (place of birth) __________________________

Nationalité (nationality): ______________________________________________

Situation de famille (marital status) : ____________________________________________

Nombre d’enfants accompagnés (number of accompanied children): ____________________

Domicile (address):  _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Numéro de téléphone (Tel No.) :                            Bureau(office Tel No): ________________

Profession (occupation) : _____________________________________________________

PASSEPORT (passport)

No. de Passeport (passport No): ____________________________________

Déliveré le (issued on)                                        Par (by)______________________________

Valable jusqu’au (valid until): _________________________________________________                          

PROGRAMME DU VOYAGE (travelling schedule)

Date d’arrivée (date of arrival): __________Séjour de(length of stay) : ________ jours(days)

En provenance de (coming from)                              A destination de (going to) ____________

Place du séjour (address in Mali): ________________________________________________

Motifs du voyage (à détailler)(reason for your trip): _________________________________

Date ____________________________________

Signature________________________________